澄城县医疗保障局2021年度法治政府建设工作开展情况总结

澄城县医疗保障局

2021年度法治政府建设工作开展情况总结

2021年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕县委县政府中心工作全面依法履职，健全制度体系、注重民主决策、突出普法宣传、推进文明执法、加强权力制约、强化法治培训，为机构改革后新组建部门科学、规范、高效运行，提供了坚强的法治保障。现将法治政府建设情况总结如下：

一、主要举措、取得成效及特色亮点

（一）领导模范带头，法治建设推进有力。根据机构改革方案，我局于2019年8月正式挂牌成立。成立后，局党组书记高度重视部门法治建设，切实履行《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，将依法行政工作纳入年度工作要点。为确保法治建设有序推进，专门设立法规基金股，调配优秀专业人员担任股长，经常性地研究法治工作的目标任务和具体问题，形成了“一把手”亲自过问、分管领导具体主抓、法规部门牵头落实、全体股室共同参与的法治运行机制。同时，带领班子成员学法用法，深入抓好中心组学法制度，全年中心组集体学法9次，学习篇目13篇，推动全局形成了崇尚法律、遵守法律、维护法律、运用法律的良好氛围。

（二）落实法治责任，依法履职全面推进。落实“谁执法谁普法”责任，加强与新闻媒体的协作配合，宣传医保政策法规；常态化开展医保政策走进社区等“五进”和市民开放日活动，现场接受群众咨询，答疑解惑；以社区为载体，向社区居民宣传解读医保政策约200场次。微信公众号自运行以来共更新了146篇，其中政策宣传类65篇；落实“放管服”改革任务，印发《关于进一步解决群众办事堵点问题的通知》，累计减少61项证明材料；全力压缩外伤调查报销、参保单位退费等15个经办服务事项时限87个工作日，提速率达40%以上，进一步方便参保群众。

（三）建立制度体系，依法行政有章可循。为了健全局科学、民主、依法决策的机制，规范重大行政决策程序，先后制定《重大行政决策程序规定》《合法性审查制度》《公平竞争审查制度》等一系列制度规范，确保局各项工作运行有法可依，有章可循。实践中，坚守法治底线、坚守法治思维，法治股室敢于依法提出不同的意见和看法，在局党组的支持下，业务股室的法律意识、程序意识不断增强。

（四）打击欺诈骗保，行政执法公正文明。始终把加强医保基金监管作为当前医保部门的首要政治任务，出台了医疗保障基金行政监督检查规范、监管月报告等制度，确保公正文明执法。开展了“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，出台了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理活动的通知》，专门成立两个检查组。截至目前，共出动稽查人员180余人次，累计稽查定点医药机构70余家，查出各类违规行为38家，暂停刷卡业务6家，拒付医疗费用1.2万元，约谈医药机构法人8人次；开展外伤调查152例，查实非基本医疗保险报销范围5例，拒付医疗费用10余万元，有效管控了医保基金风险，确保了基金安全稳健运行。

（五）编制权力清单，行政权力有效制约。建立权力事项清单，对照局“三定”方案，结合市局权力事项清单，全面梳理我局医疗保障权力事项。目前，编制了涵盖行政处罚、奖励、给付和其他类共12项权力事项目录清单，其中行政奖励1 项、行政给付2项、行政处罚5项、行政其他类事项4项，将权力关在制度的笼子里，确保“法无授权不可为”。在局微信公众号主动公示权力事项清单，便于群众知晓，在一体化在线服务平台维护好权力事项运行的依据、流程、时限等基本要素，接受社会监督。同时，主动聘请了18名社会监督员，加强我局党风、政风、行风及权力运行的监督，确保“有权不任性”。

（六）树立法治思维，法治能力全面提升。将培训作为提升全体人员法治素养的重要途径，纳入《澄城县医保局2021年普法依法治理工作要点》，制定《法治教育培训计划》。先后组织有关人员参加全市基金稽核人员专题培训；选派业务骨干参加县司法局组织的行政执法专题法治培训；组织开展全系统法治知识竞赛，有效地提升机关工作人员的法治思维和法治意识。

二、存在问题

（一）医疗保障稽核属性难以界定。《社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议。由于从国家到省、市均未出台医疗保障基金监管方面的规章制度，所以，全国医保系统在医保基金的稽核中普遍采取协议管理的方式。而协议管理属于管理的范畴，与行政处罚有本质的区别，造成行政执法难。

（二）医疗保障执法队伍相对薄弱。当前，我局持有执法证件并从事稽核工作的人员仅有几人，人员又原分属不同的单位，几乎没有医疗检查的经验，每年对数亿元医保基金检查，显得力不从心。同时，随着权力事项的梳理，一些新的监管职能不断划入，但却没有配备相应的编制和人员。比如，“对用人单位拒不办理医疗、生育保险登记的处罚”等行政处罚事项的划入，执法人员和编制都未保障，造成基层执法力量与行政执法要求无法匹配。

三、明年工作的初步打算

一是加强条线的沟通联系，对医疗保障基金的监管既涉及到机关的行政处罚，又涉及到经办机构的协议管理，什么情况适用行政处罚、什么情况采用协议管理进行研究，以《医疗保障基金使用监管条例》规定为依据，进一步厘清行政执法和协议监管的边界，推进基金监管进入法治轨道。

二是组织全员开展行政执法“三项制度”的专题培训，提高队伍落实“三项制度”的政治站位，用全员思想意识的统一消除法治和机制造成的制约因素。同时，聘请实操专家共同研究，为医疗保障部门如何推进“三项制度”提供特殊方案。

三是深化行政权力规范运行，制定局规范性文件的制发和修订计划，同时，进一步完善重大决策程序和合法性审查规定，确保权力规范运行再上新台阶。

                                                                                           澄城县医疗保障局

                                                                                            2021年11月18日